关注睡眠与2型糖尿病管理，这篇综述值得一读！

中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第10期由北京医院/国家老年医学中心的秦瑞婕和郭立新教授带来『睡眠与2型糖尿病』的综述解读。本栏目将持续更新，敬请关注！

专家点评

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失眠与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在2型糖尿病患者中的发病率明显高于正常人。大量研究^[1-5]发现失眠可引起不同程度的糖耐量受损。 OSA引起的部分或完全性呼吸暂停可通过缺氧引起交感神经的兴奋，加重心血管系统的负担，影响睡眠质量。研究表明对于OSA患者，采取干预措施有助于患者特别是2型糖尿病患者的血糖控制^[6]。

选择适当的干预措施来改善睡眠很关键，本文旨在探讨干预失眠和OSA的一些治疗措施对于2型糖尿病患者的睡眠和糖代谢的影响。

药物治疗

苯二氮䓬受体激动剂和苯二氮䓬类药物

苯二氮䓬受体激动剂和苯二氮䓬类药物均可用于治疗失眠，但由于苯二氮䓬受体激动剂较苯二氮䓬类药物的半衰期短，副作用小，因而被广泛用于治疗失眠。苯二氮䓬类药物广泛用于治疗与2型糖尿病或睡眠障碍并存的焦虑。 

然而这两类药存在一些副作用，如认知障碍、嗜睡、眩晕、疲劳、戒断症状^[7,8]，有研究发现这两类药物可能损害糖代谢。尽管这两类药物对糖代谢的影响有待进一步研究，目前的研究还是建议患有失眠的2型糖尿病患者在服用这类药物的时候应密切监测血糖。 

褪黑素和褪黑素受体激动剂         

有促睡眠作用的褪黑素是由松果体分泌的一种激素^[9]，然而美国睡眠医学会并未推荐褪黑素来治疗失眠^[10]，现有的研究没有充足的证据证明口服褪黑素可以缓解2型糖尿病患者的失眠症状。褪黑素对于糖代谢的影响尚存在争议，有学者认为其可通过诱导早入睡来改善2型糖尿病患者的血糖，然而也有证据表明外源性的褪黑素不利于人体血糖的控制。

雷美替胺是一种选择性褪黑素受体激动剂，已经被美国和日本批准用于治疗入睡困难型失眠^[11]。该药对失眠患者的安全性已被证实，其唯一的副作用是嗜睡^[12]。研究发现雷美替胺对糖化血红蛋白没有显著影响^[13]。

目前褪黑素和褪黑素受体激动剂对睡眠和糖代谢的影响仍存在争议，迫切需要更多的研究来验证这类药物对于合并失眠的2型糖尿病患者的安全性。

苏沃雷生

苏沃雷生可以拮抗下丘脑的食欲素信号，而食欲素作用于大脑可以引发觉醒。研究发现苏沃雷生有助于改善并维持睡眠^[14,15]。在2型糖尿病小鼠模型中发现，苏沃雷生可以改善糖代谢^[16]。如果该作用在人体中被验证，那么该药可被用于治疗2型糖尿病患者的失眠。

认知行为治疗(CBT)

治疗失眠的认知行为疗法包括五种核心技术：(1)认知疗法 (2)刺激控制疗法 (3)睡眠限制疗法 (4)睡眠卫生教育 (5)松弛疗法。该疗法因其安全性和有效性被推荐为治疗失眠的首选疗法。

研究发现认知行为疗法可改善老年失眠患者的代谢^[17]。然而该疗法是否可以改善2型糖尿病患者的代谢有待于进一步研究，这类研究非常必要，因为已有研究发现认知行为治疗中的一些疗法，比如睡眠限制疗法会影响健康人的血糖^[18,19]。

尽管如此，仍有证据支持认知行为治疗作为2型糖尿病失眠患者的主要治疗措施。因为该疗法的有效性和持续性高，副作用小；此外除了可以改善入睡，助于睡眠维持，该疗法也可以改善慢波睡眠^[20]，这有助于白天血糖的控制^[1,21]，然而其时间和经济消耗限制了该疗法的广泛应用^[22]。

持续正压通气治疗(CPAP)

持续正压通气（CPAP）是治疗OSA应用最广泛的疗法。有证据表明采用CPAP，特别是长期（≥3个月，≥ 4小时/晚）应用可改善2型糖尿病患者的血糖控制^[6,23]。

传统的每晚使用4小时CPAP仅覆盖了约40%的快速动眼睡眠（REM）时期，在REM时期睡眠暂停的风险较高，相应的血糖水平也可升高^[24]，延长CPAP治疗时间可以相应地延长其REM覆盖率，有助于长期血糖控制。

尽管2型糖尿病患者一经确诊OSA就推荐使用CPAP治疗^[6]，关于该疗法仍存在一些问题。

首先，CPAP对于使用或不使用降糖药物的2型糖尿病患者血糖控制的影响仍需大样本长期随机试验验证。

其次，长期（≥3个月）整晚CPAP治疗是否比传统的4小时CPAP治疗更有助于改善代谢。

再次，患者对于CPAP的依从性欠佳，CPAP治疗的中断会导致睡眠呼吸障碍的复发^[25]，CPAP对于血糖控制的益处会随着治疗的中断而消失^[26,27]，因此提高患者对于CPAP的依从性尤为重要^[28]。

此外，对于2型糖尿病患者的OSA治疗，CPAP联合其他治疗措施（比如运动疗法、饮食控制、减轻体重）对于血糖的改善是否优于单独使用CPAP有待进一步研究。

生活方式干预

运动

运动有助于改善睡眠和血糖。大量研究表明，长期、规律、中等强度的有氧运动（≥3次/周，≥150分钟/周）可以减少失眠^[39-32]。Meta分析^[33]发现连续12周或更长时间的有氧运动或有氧结合抗阻运动可明显改善睡眠过程中发生的呼吸障碍，提高睡眠效率。研究一致表明运动(有氧运动、抗阻运动或两种结合≥12周)可降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平^[34]。因此规律的运动对于合并睡眠障碍的2型糖尿病患者有很好的临床意义。

尽管研究证实多种形式的运动均有助于2型糖尿病患者的血糖控制，其中只有有氧运动可以改善失眠患者和OSA患者的睡眠障碍和睡眠呼吸紊乱^[30-34]。对于合并OSA的2型糖尿病患者运动干预时间至少需要12周（每周≥3次，≥150分钟/周）^[15]，对于合并失眠的2型糖尿病患者至少需要运动干预6个月（每周≥3次，≥150分钟/周）^[30-32,35]。

饮食

大量证据表明饮食可以影响人类的睡眠，饮食模式可以改变失眠的不利影响^[36]。此外有证据表明饮食的改变特别是卡路里摄入减少有助于缓解OSA的症状^[37]。然而，改善饮食是否有助于2型糖尿病患者改善睡眠目前鲜有报道。

大量证据表明饮食干预有助于2型糖尿病患者血糖控制^[38,39]，鉴于此，对于合并OSA或失眠的2型糖尿病患者应推荐其进行进一步的饮食调整。此外进食的时间很重要，因为葡萄糖代谢平衡受昼夜节律的调控，已有研究证实干预进食时间可以独立影响2型糖尿病患者的血糖水平^[40]。

结论

综上所述，大量研究证实睡眠质量欠佳可增加发生代谢性疾病的风险^[41-44]。此外，2型糖尿病患者中睡眠问题很普遍^[45,46]，因而合并有睡眠问题的2型糖尿病患者很可能是疾病进展的高危人群，可能对2型糖尿病的常规治疗存在耐药性。

干预措施可以缓解睡眠问题，减少2型糖尿病患者的睡眠呼吸障碍，这些干预措施包括药物、认知行为治疗、持续正压通气治疗和生活方式干预(详见下图)。然而，通常使用的睡眠干预对2型糖尿病患者的睡眠和血糖的影响在患者间存在个体差异。

参考文献

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综述来源：Aiding sleep in type 2 diabetes: therapeutic considerations. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Aug 24. pii: S2213-8587(17)30233-4.

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